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Arnold Hohmann/Werner Hielscher

Lehrbuch der Zahntechnik
Band 2

Prothetik

6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Quintessenz Verlags-GmbH
Berlin, Chicago, Tokio, Barcelona, Istanbul, London, Mailand, Moskau,
Neu-Delhi, Paris, Peking, Prag, São Paulo, Seoul, Singapur und Warschau

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar.

ISBN 978-3-86867-222-0

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6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Satz, Layout: Arnold Hohmann
Abbildungen, wenn nicht anders gekennzeichnet: Arnold Hohmann, Arnold Kai Hohmann, Werner Hielscher
Umschlaggestaltung: Arnold Kai Hohmann
Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH

Printed in Germany

Inhalt

Vorwort zur 6. Auflage

Seit mehr als dreißig Jahren leisten die Lehrbücher der Zahntechnik ihren Betrag für die Berufsausbildung. Sie verfolgen dabei den Anspruch, eine zeitgemäße, fundierte berufliche Kompetenz zu vermitteln. Berufliche und allgemeine Bildung haben ein gemeinsames Ziel: Sie sollen junge Menschen auf ein berufliches und gesellschaftliches Leben vorbereiten, das zunehmend komplexer wird und ein hohes Maß an Flexibilität, Mobilität und berufsspezifischer und -übergreifender Qualifikation erfordert. Lebenstüchtigkeit zeigt sich nicht nur darin, beruflich kompetent handeln zu können, sondern auch in einer umfassenden Urteils- und Entscheidungsfähigkeit, um verantwortungs- und selbstbewusst an der Entwicklung unserer Gesellschaft mitzuwirken. Die Vermittlung dieser Fähigkeiten entwickelt sich nicht beiläufig, sondern nur über eine systematische Kompetenzbildung. Die Analyse der viergegliederten Handlungskompetenz macht die Forderungen an eine elaborierte Berufsausbildung deutlich und präzisiert den Anspruch des Lehrbuches der Zahntechnik.

Fachkompetenz bezeichnet sowohl kognitive als auch rezeptive Fähigkeiten, das fachliche, berufsbezogene und das allgemeine Wissen sowie die psychomotorischen Fertigkeiten, also das handwerkliche Können. Hier wird die Fähigkeit begründet, fachspezifische Lösungskonzepte zu entwickeln und umzusetzen. Die psychomotorischen Fähigkeiten sind nicht isoliert auf das zahntechnische Handlungsfeld allein gerichtet, sondern ermöglichen den Transfer auf andere Tätigkeiten. Es muss sich eine allgemeine praktische Geschicklichkeit festigen, woraus das Einfühlungsvermögen und die Achtung für die handwerklichen Leistungen anderer erwächst.

Zahntechnische Fachkompetenz umfasst die Kenntnisse von den funktionellen Strukturen und physiologischen Vorgängen im orofazialen System, von den Funktionsstörungen und pathologischen Destruktionen sowie den Techniken zur Behebung dieser Störungen. Zahntechnische Fachkompetenz zeigt sich ebenso in den Kenntnissen über Konstruktionsbedingungen von Zahnersatz wie deren Herstellungsverfahren. Sie zeigt sich in dem Verständnis für zahntechnische Arbeitsabläufe und deren Arbeitsorganisation, sowie in der Kenntnis über die Materialien, deren Einsatz und der davon ausgehenden Gefährdung für den Zahntechniker selbst und den Patienten. Zahntechnische Fachkompetenz zeigt sich auch in den umfassenden, psychomotorischen, handwerklichen Fertigkeiten zur Anfertigung sowohl von festsitzenden und herausnehmbaren, partiellen und totalen Zahnersatz als auch von kieferorthopädischer Apparaturen. Diese umfassenden Fertigkeiten zeigen sich im sachgerechten Umgang mit Maschinen, Geräten und Werkzeugen und im materialgerechten Umgang mit Metallen, Kunststoffen, keramischen Massen und Hilfswerkstoffen des zahntechnischen Herstellungsprozesses. Die Präzisierung der Fachkompetenz holt den gängigen Qualifikationsbegriff der Zahntechnik ein und erweitert ihn. Methodenkompetenz umfasst die Fähigkeit, umsichtig und vorausschauend zu planen und Strategien der Problemlösung zu finden, auszuwählen und anzuwenden. Sie beschreibt also Fähigkeiten zur Planung und Problemlösung. Dazu gehört es, allgemeine oder berufliche Probleme zu erfassen und einzugrenzen, um daraus Lösungsansätze zu entwickeln und umzusetzen. Die Kompetenz zur Problemlösung ergibt sich aus der Summe von Handlungskompetenzen, die jeder einzelne erworben hat und in die Zusammenarbeit eines Teams einbringt.

Auf die Zahntechnik bezogen bedeutet Methodenkompetenz, zahntechnische Arbeitsabläufe vorausschauend planend in die betriebliche Arbeitsorganisation einordnen und kundenorientiert strukturieren zu können. Sie bedeutet zahntechnische Problemstellungen erfassen und eingrenzen zu können, um daraus Lösungen selbstständig zu entwickeln. Zahntechnische Methodenkompetenz umfasst neben der Fähigkeit, Arbeitsabläufe zu planen, auch die Kompetenz, im überschaubaren Bereich prothetische Konstruktionen zu entwickeln und mit Kriterien der Konstruktionsplanung zu analysieren. Sie erstreckt sich ebenfalls auf die Fähigkeit, Kriterien der Fehleranalyse über Werkstoffe und prothetische Konstruktionen zu entwickeln und anzuwenden, die neben der Produktkontrolle geeignet sind, innovatorische Entwicklungen zu betreiben. Damit wird der traditionell begründete Qualifikationsumfang der Zahntechnikerausbildung und in der Folge der zahntechnische Leistungsumfang massiv erweitert. Planungskompetenz, die über die Unmittelbarkeit persönlicher Dispositionen hinausgeht, war grundsätzlich der akademischen Kompetenz vorbehalten, was, weil der sachliche Beleg für die Berechtigung solcher Forderungen fehlt, ideologische Erstarrung ist. Die Ausformung von Methodenkompetenz kann dieser Hemmung in der technischen Arbeitsteilung entgegenwirken.

Lernkompetenz betrifft die Lernwilligkeit und Lernfähigkeit, die aus der Einsicht in die Notwendigkeit zur selbstständigen Weiterbildung entstehen. Lernkompetenz beschreibt den Bereich der analytischen Fähigkeiten und der kreativen Potenz, verbunden mit dem individuellen Weg der Aneignung, wobei es um die Beherrschung von Lerntechniken und der Transferfähigkeit geht. Damit ist gemeint, Arbeitsziele erkennen zu können und die Ausgangsbedingungen beruflicher Probleme mit allgemeinen oder fachspezifischen Kriterien zu beschreiben, um danach notwendige Kenntnisse, Techniken und Verfahren über Werkstoffe und Geräte zu erschließen. Lernkompetenz bedeutet, das eigene Lernvermögen und die eigenen Fähigkeiten einschätzen und entwickeln zu können. Damit ist die Grundlage geschaffen, alternative Lösungskonzepte kreativ zu entwickeln. Auf die Zahntechnik bezogen bedeutet Lernkompetenz, aus den Problemstellungen abzuleiten, welche zahnmedizinischen, technischen und werkstoffbezogenen Kenntnisse notwendig anzueignen sind. Sie umfasst aber auch die Fähigkeit, alternative Lösungen und Strukturen der Kooperation im arbeitsteiligen Produktionsprozess zu entwickeln.

Diese Kompetenzerweiterung sprengt ebenfalls den konventionellen Qualifikationsbegriff der Zahntechnik, weil sich hier der beruflich Gebildete zum Träger kreativer Innovationen entwickeln wird. Veraltete Vorstellungen von Handwerkstugenden, die den Schuster bei seinen Leisten belassen und erst den zum Meister küren, der in Beschränkung auf die Handlungsmuster sich bewährt, werden aufgebrochen und drängen zur tätigen Auseinandersetzung mit Bereichen, die neben den traditionellen Wegen beruflichen Tuns liegen.

Sozialkompetenz wird durch die Fähigkeit bestimmt, innerhalb einer Gruppe verantwortungsbezogen zu kooperieren und in zielgruppenorientierter Fachberatung zu kommunizieren. Sozialkompetenz entwickelt sich affektiv und stellt im besonderen die Fähigkeit dar, sachliche Widersprüche und partnerschaftliche Dissonanzen zu ertragen bzw. progressiv überwinden zu können. Das bedeutet, mit anderen gemeinsam, gleichberechtigt oder auch in Unterordnung an einer Aufgabe zu arbeiten, ohne im Widerspruch zu verharren oder die Arbeit anderer zu hemmen sowie die eigene Leistung und die anderer vorurteilsfrei zu akzeptieren und zu bewerten. In der Zahntechnik spezifiziert sich die Sozialkompetenz in der Sensibilisierung zur Verantwortungsübernahme für die Gesundheit, indem die Reflexion über das eigene Handeln immer die Betroffenheit des Patienten einschließt. Wenn Kriterien zur Bewertung von Verfahren und Werkstoffen entwickelt werden, erfolgt das immer in Bezug auf die Wirkung und Akzeptanz des leidenden Patienten. Das betrifft im Weiteren das Bewusstsein, materialschonend, energiesparend und umweltverträglich zu arbeiten.

Auch dieser Kompetenzbereich geht über die bestehenden Qualifikationsvorstellungen der Zahntechnik hinaus. Denn Verantwortungsübernahme im medizinischen Handlungsfeld drängt dazu, Positionen zu beziehen und sich zum Vertreter der Bedürfnisse des leidenden Patienten zu machen. Und das wiederum stellt sich gegen die starre Arbeitsteilung zwischen Zahnarzt und Zahntechniker, die sich, zunächst als rechtlich definierte, aus dem Begriff der medizinischen Verantwortung ableitet und die im Weiteren den Zugriff auf materielle Vergütungen reguliert; dadurch ist die medizinische Verantwortung nicht mehr auf das Subjekt bezogen, sondern besitzt eine entfremdende Funktion, was nicht folgenlos für die Beteiligten bleibt. Mit der Ausformung von sozialen Kompetenzen kann genau diese Entfremdung aufgehoben und zum Nutzen der medizinischen Versorgung eine sinnvolle Verantwortungsteilung entwickelt werden.

Dem Quintessenz-Verlag danke ich wiederum für die vorzügliche Zusammenarbeit; insbesondere gilt hier der Dank Herrn Wolters (Verlagsleiter des Quintessenz-Verlags), der es verstanden hat, mich noch einmal zur Überarbeitung der Lehrbücher zu motivieren, obgleich ich doch etwas ganz anderes vorhatte.

Vorwort zur 4. Auflage

Die Überarbeitung zur 4. Auflage betrifft die Aktualisierung, Ergänzung und Erweiterung der Inhalte und Abbildungen. An der grundsätzlichen Zielsetzung der Lehrbücher hat sich nichts geändert.

In den bisherigen Fachcurricula der Zahntechnik wurden Inhalte, Themen oder Lerngegenstände aus berufsspezifischen Objekten abgeleitet; berufliche Objekte standen synonym für zu erreichende berufliche Fertigkeiten; ein Bündel naturwissenschaftlicher und medizinischer Inhalte wurde relativ beziehungslos daneben gesetzt, von denen die Erfahrung zu lehren schien, sie seien zur Bewältigung beruflicher Aufgaben nützlich.

Alte Ausbildungspläne gliederten die Inhalte nach Fächern mit den traditionell wirksamen Systematiken und methodischen Strukturen ihrer jeweiligen wissenschaftlichen Vorbilder. Inhalte waren auf scheinbar schülergemäßes Niveau verkleinert, aber der Transfer für die berufliche Praxis blieb dem Lernenden überlassen. Mit der Entwicklung des bundeseinheitlichen Rahmenlehrplans für den Ausbildungsberuf der Zahntechnik liegt heute ein eigenständiger Leitfaden vor, der Auskunft gibt, wie das Zahntechniker-Handwerk planvoll und rationell zu erlernen ist.

Der neue Rahmenplan bietet ein umfassendes und systematisches Begründungsmodells für die Ausbildung in der Zahntechnik. Er ist nach Lernfeldern gegliedert; das sind didaktisch begründete, problemorientierte Aufgabenkomplexe der Zahntechnik.

Aus diesen Lernfeldern lassen sich sowohl die gegenwärtig aktuellen Inhalte der Ausbildung und Prüfungen ableiten und begründen als auch die mittel- und langfristigen technologischen Entwicklungen in zukünftige Inhalts- und Themenbereiche einbinden.

Die thematische und inhaltliche Überarbeitung der 6. Auflage der Lehrbücher konnte problemlos auf die Aufgabenkomplexe der Lernfelder bezogen werden, weil die Lehrbücher diese didaktische Grundstruktur immer schon besaßen. Hier werden die Problemstellungen der Zahntechnik aus der allgemeinen Spezifik medizintechnischer Dienstleistungen abgeleitet, um deutlich zu machen, in welchem Maße die Zahntechnik eingebettet ist in das gesamte medizinische Handlungsfeld. Mit den Lehrbüchern sollte immer schon eine Identifikation mit dem Gesundheitsberuf erzeugt und zur Verantwortungsübernahme für die Gesundheit sensibilisiert werden.

Die Lehrbücher beziehen die Lernfelder auf den medizintechnischen Kooperationsverbund zwischen Zahnmedizin und Zahntechnik, sie heben aus dem allgemeingültigen Problem das spezifisch Zahntechnische hervor und machen es zum Ausbildungsgegenstand. Objekte des zahntechnischen Leistungsspektrums werden als komplexe zahntechnische Kompetenzen dargestellt. Eine Vollgusskrone z. B. und deren Herstellungsprinzipien sind nicht Objekte des Lernens in Form additiver Anhäufung von Wissen, sondern der Komplex der Arbeitsorganistation, der Verfahrens- und Gerätetechnik und die Konsequenzen für das gesundheitsberufliche Handeln stehen im Vordergrund der Erarbeitung.

Dem Quintessenz-Verlag danken wir ein weiteres Mal für die vorzügliche Zusammenarbeit und die großzügige Ausstattung des Buches.

In dem zweiten Band des Lehrbuches der Zahntechnik folgen wir den gleichen Ansprüchen, die sich schon im ersten Band als richtig und notwendig herausgestellt haben: nämlich den Lernenden des Handwerks in die grundlegenden wissenschaftlichen Fakten einzuführen, die in fast allen Fachbüchern und zahntechnischen Fachzeitschriften vorausgesetzt werden. Es wird eine umfassende Darstellung der Zahntechnik geboten, womit das Lehrbuch auf schwierige Gebiete der Fachtheorie vorbereitet und ein Arbeiten mit der spezifischen Fachliteratur ermöglicht und anregt. Wie wird dieser Anspruch erfüllt?

Die pädagogische Konzeption, die sich in der Gliederung des Stoffes, der didaktischen Reduktion wissenschaftlicher Fakten und der methodischen Aufbereitung der Fachtheorie zeigt, stellt die Konzession an die Bedürfnisse des Berufsanfängers dar.

Die einfache, aber dennoch anspruchsvolle Sprache der Texte unterstützt das Erfassen auch komplizierter Zusammenhänge. Dazu bieten die komplexen Zeichnungen mit ihren erschöpfenden Abbildungslegenden die visuellen Zusammenfassungen, mit denen man „sich ein Bild machen“ kann.

Der didaktische Wert von Zeichnungen wird dadurch betont, dass die wesentlichen sachlichen Fakten im Kontext so eindeutig und unstrittig dargestellt werden können, wie es mit Fotografien nicht möglich ist. Wir verzichten ausdrücklich auf Fotografien, weil die Aussagekraft solcher Abbilder beschränkt wird durch die von hoher Redundanz erzeugten ästhetischen Qualität. Zahntechnische Arbeitsgänge fotografisch zu belegen, die der Lernende ohnehin täglich vor Augen hat, scheint uns Selbstzweck, es sei denn, es handelt sich um Dokumentationen außergewöhnlicher Techniken.

Ein weiteres pädagogisches Mittel bieten wir dem Lernenden mit den graphisch gegliederten Zusammenfassungen am Ende eines jeden Lernabschnittes. Der Quintessenz-Verlag hat in dankenswerter Weise diese sehr einprägsamen, formalen Gliederungen des Stoffes unserem Wunsch entsprechend gestaltet, so dass nun die jahrelang erprobten Tafelanschriebe von überschaubaren Lerneinheiten vorliegen.

Die formalen Hilfen und Gliederungshinweise des Textes bieten zudem die Möglichkeit, bei der Erarbeitung den Stoff in kleine Schritte zu zerlegen. Die Zusammenfassungen wiederholen den Stoff und helfen, dass sich das Erlernte „setzen“ kann. Bei späteren Wiederholungen sind die Zusammenfassungen und die Abbildungen mit den Legenden "die Schrittmacher" für rationelles Lernen.

Das Erlernen des Stoffes wird abgerundet durch die Fragen zur Erarbeitung am Schluss eines jeweils größeren Abschnittes. Damit wäre der methodische Rahmen dieses Buches umrissen; das didaktische Konzept, wie wir es auch im 6. Kapitel dieses Buches darstellen, geht jedoch noch weiter.

Die modernen komplexen Arbeitsabläufe in dem zahntechnischen Handwerk fordern eine zunehmende Spezialisierung auf einzelne Tätigkeitsbereiche mit dem Argument, Arbeitsabläufe effektiv halten zu müssen. Spezialisierung auf einen Aufgabenbereich bedeutet aber Einseitigkeit und Entfremdung. Der Zahntechniker, ohnehin von einer besonderen Art der Entfremdung in seiner Arbeit betroffen, weil er seine fertige Arbeit nur mittelbar als Endprodukt erleben kann, kompensiert diesen Entfremdungsprozess, indem er das, in dem einzelnen Arbeitsschritt herzustellende Produkt in schädlicher Manier stilisiert. Und dann wird Spezialisierung zum Mangel.

Dieser Mangel wird im dualen Ausbildungssystem dann noch verstärkt, wenn streng in theoretische und praktische Ausbildung geschieden wird. Außerdem scheint die Schule dieser Tendenz zur Spezialisierung anzuhängen, wo sie Fachtheorie nicht in ihrer Gesamtheit anbietet, sondern in den wissenschaftlichen Fakultäten wie Physik, Chemie und Biologie. Der Transfer in die berufliche Anwendung bleibt in der Regel dem Schüler überlassen. Dabei wäre die Schule die Institution in der dualen Ausbildung, die ganzheitlich lehren kann. Berufspädagogisches Tun muss zum Ziel haben, die Verbindung zwischen theoretischen Fakten und dem handwerklichen Handeln herzustellen; der Anspruch moderner Berufspädagogik wird in der ganzheitlichen Lehr- und Lernmethode verwirklicht. Die Fachtheorie der Zahntechnik in der Gesamtschau in einem Lehrbuch statt in der Addition von Detailproblemen aufzubereiten ist das pädagogische Prinzip an sich.

Bei der Zusammenstellung des Materials waren den beiden Autoren sowohl Privatpersonen als auch öffentliche Institutionen behilflich. Ihnen allen danken wir hiermit.

Diesen zweiten Band des Lehrbuches widmen wir dem Leiter unserer Schule, Herrn Oberstudiendirektor Heinz Volker, als Dank für sein wohlwollendes Verständnis und als Ausdruck unserer persönlichen Hochachtung. Dem Quintessenz-Verlag danken wir für die vorzügliche Zusammenarbeit und die großzügige Ausstattung des Buches.

Funktionsstörungen nach Zahnverlust

Das Kausystem ist eine Einheit funktionell orientierter Gewebsteile, das nur dann funktionsfähig ist, wenn alle Systemteile vorhanden sind und störungsfrei arbeiten. Ist die normale Funktion des Kausystems nicht mehr vorhanden, sei es durch den Verlust oder die krankhafte Veränderung eines dieser Systemteile, so spricht man von Funktionsstörung, Fehl- oder Dysfunktion. Im Zusammenhang mit der Lage und der Größe einer Zahnlücke oder verkürzten Zahnreihe sind neben den Auswirkungen auf die Kaufunktion, die Kaumuskulatur und die Kiefergelenke auch Veränderungen des Gesichtsausdrucks und bei der Lautbildung festzustellen. Vor allem aber wird der restliche Zahnbestand nachteilig beeinflusst.

Wird die Zahnreihe unterbrochen, so geht die Abstützungsfunktion der geschlossenen Zahnreihe über die approximalen Kontaktpunkte verloren und die Zähne wandern in die Zahnlücke.

Unter dem Druck der Zahnwanderung wird die knöcherne Alveolarwand abgebaut, die der Lücke zugewandt ist. Gleichzeitig resorbiert der Alveolarknochen in der Lücke. Die Folge ist die Bildung einer parodontalen Tasche im lückenbegrenzten Bereich. Außerdem lockert sich nun auch der approximale Kontakt zu den anderen Zähnen. Dadurch öffnen sich die Interdentalbereiche und sind nicht mehr geschützt gegen Speiseteile, die sich einpressen können. Dadurch kommt es zur Bildung von Approximalkaries und zu Entzündungen, die das marginale Parodontium schädigen.

Durch die Kippung der Zähne gehen die normalen Okklusionskontakte mit den Antagonisten verloren. Die Kaufläche neigt sich gegen das normale Okklusionsniveau, wodurch einige Okklusionspunkte über das Normalniveau wandern und andere unter das Normalmaß sinken. Die Antagonisten wachsen dann so weit aus ihrem Kiefer, bis sie wieder okklusalen Kontakt bekommen, und dadurch enstehen massive Okklusionsstörungen.

Die Elongation (Verlängerung) von Zähnen lässt sich auf das reaktive Gewebsverhalten des Zahnhalteapparates zurückführen: Wird der Zahn nicht durch Kaukraft in die Alveole gepresst, so hebt der Blutgefäßdruck den Zahn aus der Alveole. Der sanfte, aber permanente Zug auf den Bandapparat wirkt als Stimulanz auf den Alveolarknochen, der dann in Richtung des Zuges wächst, bis der Zahn durch Antagonistenkontakt oder den Gegenkiefer gehalten wird.

Das Herauswachsen eines Antagonisten hat zweierlei Auswirkungen. In der Zahnreihe, aus der der Zahn herauswächst, kommt es zu einer Auflockerung der Zahnreihe mit all ihren Folgen, wie der Verlust der sagittalen Abstützung, Öffnung der Interdentalräume, Approximalkaries und Schädigung des marginalen Parodontiums. Außerdem entsteht durch die Elongation eine Okklusionsstörung, der herausgewachsene Zahn wird zum Gleithindernis. Aus der zentrischen Okklusion ist kein gleichmäßiges okklusales Gleiten mehr möglich.

Mit der Vergrößerung der Zahnlücken werden die Belastungen für die Restzähne größer und die Parodontalschäden deutlicher, der Verfall des Gebisses schreitet immer schneller voran.

Okklusionstörungen im Lückengebiss entstehen durch Unterbrechung des kontinuierlichen Kaufeldes, bei dem sagittale oder okklusale Stützkontakte verloren gegangen sind. Dadurch treffen zentrische Stopps nicht mehr gleichzeitig in ihre Kontaktareale; einige haben vorzeitigen Kontakt, andere später. Es kommt zu einer ungleichmäßigen Kraftverteilung im Kaufeld, einige Zähne werden überlastet, andere unterfordert. Weil die sagittale Abstützung fehlt, kommt es zu Zahnkippungen und Wanderungen, wodurch die gekippten und gewanderten Zähne exzentrisch und damit unphysiologisch belastet werden.

Bei allen Seitwärts- oder Vorschubbewegungen gleiten alle Unterkieferzähne durch die Gelenk-, Muskel- und Zahnführung auf den posterioren Schrägflächen ihrer oberen Antagonisten nach vorn unten. Wenn durch die Zahnkippungen die Höckerbahnen nicht mehr in der passenden räumlichen Neigung angeordnet sind, verlieren die zentrischen Stopps ihren Antagonistenkontakt.

Die Gelenk- und Muskelführung wird also auch fehlbelastet, es kann zu Gelenk- und Muskelerkrankungen kommen. Bei den Gelenkschäden zeigen sich häufig Diskusverlagerungen mit akutem Gelenkknacken, wenn der Diskus aus der Normalposition über den Rand der Gelenkgrube springt. Dabei kommt es zu unterschiedlich starken Belastungsschmerzen.

Myopathien sind Erkrankungen des neuromuskulären Systems, die sich zunächst in Verspannungen, Verhärtungen und später in Störungen des Stoffwechselabbaus und den damit verbundenen Muskelschmerzen zeigen.

Abb. 1 Fehlt in einer Zahnreihe ein Zahn, neigen sich die noch erhaltenen Zähne in die entstandene Lücke. Dadurch geht die Abstützungsfunktion verloren, die Interdentalpapillen sind nicht mehr geschützt, es entsteht in den Approximalbereichen Karies. Im lückenbegrenzenden Bereich kommt es zudem zur Taschenbildung am marginalen Parodontium. Außerdem wächst der Antagonist in die Lücke, wodurch sich die Zahnreihe des Gegenkiefers ebenfalls auflockert, die Abstützung verlorengeht und Approximalkaries entsteht.

Abb. 2 Fehlen die Antagonisten, so wachsen die Zähne so weit heraus, bis sie durch den Gegenkiefer aufgehalten werden. Dieses Herauswachsen erscheint wie eine Verlängerung des Zahnes und wird als Elongation (Verlängerung) bezeichnet. Durch die Elongation liegen die Zahnhalsbereiche frei, so dass Zahnhalskaries entstehen kann. Die prothetische Versorgung wird unter solchen Bedingungen schwierig.

Abb. 3 Die beginnende Zerstörung des Lückengebisses ist zu erkennen durch die Zahnwanderung der Seitenzähne, wodurch es zum Verlust der interdentalen Abstützung kommt. Mit der Zahnwanderung sind immer Zahnkippungen und damit eine Veränderung der Okklusionsverhältnisse verbunden.

Abb. 4 Durch die Zahnkippung wandern die distalen Okklusionspunkte über die Okklusionslinie, und die mesialen Punkte darunter. Dadurch verändern sich auch die Belastungsverhältnisse für den betreffenden Zahn. Es kommt innerhalb der Zahnreihe zu Gleitstörungen bei Unterkieferbewegungen.

Funktionsstörungen und Restgebissbelastung

Fehlbelastungen der Kiefergelenke und der Kaumuskulatur zeigen sich, wenn die Stützfunktion der Seitenzähne verlorengegangen ist und der Gelenkkopf durch die Kaumuskulatur in die Gelenkpfanne gepresst wird. Mit den Fehlbelastungen der Kaumuskulatur kommt es zu Bisslagenverschiebungen, bei denen sich der Unterkiefer nach vorn verlagert, was die Veränderungen im Kiefergelenk beschleunigt.

Die Bisslagenverschiebung beeinflusst das Restgebiss. Entweder werden die verbliebenen Frontzähne durch den Okklusionsdruck nach labial verlagert oder es entsteht eine Kopfbisssituation mit einer starken Abrasion der Schneiden. Es kommt zu starken Zahnlockerungen bis zum völligen Verfall des Gebisses.

Die fortschreitende Zerstörung des Lückengebisses mag sich über lange Zeiträume verzögern. So kann bei normaler Belastung und bei widerstandsfähigem Parodontium ein Gebiss selbst den Verlust mehrerer Molaren kompensieren. Aber in den meisten Fällen treten die beschriebenen Symptome innerhalb weniger Jahre auf und führen schnell zum Verlust aller Zähne, wenn nicht durch prothetische Versorgung dem Verfall Einhalt geboten wird.

Bei völliger Zahnlosigkeit sind die Veränderungen am markantesten. Durch den Zahnverlust fallen die zahntragenden Kieferknochen zusammen, die Abstützung der Lippen geht verloren, es kommt zu einer Bisssenkung, wodurch der Unterkiefer zwangsläufig vorgeschoben wird. Dies alles bewirkt ein Einfallen der Lippen, das Lippenrot verschwindet, der Mund wird schmal und die untere Gesichtspartie wirkt verkürzt. Es entsteht ein greisenhafter Gesichtsausdruck mit verstärkter Faltenbildung um die Mundpartie durch die allgemeine Erschlaffung der Kaumuskulatur und der perioralen Muskulatur, da diese Gewebsanteile durch eine normale Kaufunktion nicht mehr belastet werden. Auch jene Knochenbereiche resorbieren, an denen die Kaumuskulatur ansetzt.

Eine gestörte Kaufunktion hat Einfluss auf den gesamten Verdauungsprozess. Eine mangelhafte Zerkleinerung der Nahrung und damit verbunden eine ungenügende Einspeichelung und Vorverdauung verlängert zunächst die Verweildauer der Nahrung im Magen, die Magenwandmuskulatur erschlafft und es kommt zu Erkrankungen des Darmtraktes durch abnorme Fäulnis- und Gärungsprozesse.

Die Kenntnis von den funktionsbeeinträchtigenden Folgen des Zahnverlustes legt nahe, dass prothetischer Ersatz für fehlende Zähne unabdingbar ist. Der prothetische Ersatz muss dabei entweder auf noch vorhandenen Restzähne, verankert, oder auf der Schleimhaut, die für die Kaukraftaufnahme nicht geeignet ist, aufgelagert werden.

Zahnhalteapparate sind wesentlich besser für die Kaukraftaufnahme geeignet, als der Schleimhaut-Knochenuntergrund für die Prothesenbasis. Das parodontale Feingewebe hat sich für die Kraftaufnahme differenziert; die Sharpeyschen Fasern wandeln Druck in Zug um, was die alveoläre Kortikalis stabilisiert, die dann die Kraft gut ableiten kann. Bekanntlich wächst der Knochen in Richtung des Zugs und wird unter Druck abgebaut; ein funktioneller Zusammenhang, der bei orthopädischen Zahnbewegungen ausgenutzt wird.

Der Schleimhaut-Knochenuntergrund kann mäßige Kaulast durch Flüssikeitsverschiebungen im Weichgewebe aufnehmen. Die Schleimhaut leitet die Kaulast auf den Knochen weiter, für den eine mäßige Kaulast günstig ist, weil hier das Periost durch die Faserverankerung der befestigten Schleimhaut stimuliert wird. Bei völliger Inaktivität atrophiert der Knochen. Jedoch auch bei den für das Parodontium normalen Kaukräften wird der Knochen dermaßen auf Druck belastet, dass er resorbiert, was durch permanente Unterfütterungen korrigiert werden muss.

Ist die Restzahnbelastung durch prothetischen Ersatz stärker als normal, zeigt sich eine deutliche Zunahme der Sharpeyschen Faserbündel und damit eine höhere Belastbarkeit des Parodontiums. Wichtig ist dabei, dass die höhere Belastung das Parodontium zentrisch trifft und den Zahn nicht kippt, wodurch der Faserapparat unphysiologisch belastet wird.

Im vollbezahnten Gebiss erfolgt eine Kompensation der Zahnkippung durch die sagittale Abstützung der Approximalkontakte, die Gewebskopplung, die antagonistische Doppelverzahnung und den neuromuskulären Reflexbogen. Im Lückengebiss gehen sagittale Abstützung, Gewebskopplung und Antagonistenkontakte weitgehend verloren, nur der Reflexbogen bleibt. Der wirkt aber nur bei Überlastung und nicht bei unterschwelligen, permanenten Lasten. Daraus lassen sich bestimmte Forderungen an den Zahnersatz ableiten und begründen.

Abb. 5 Bei einem zahnlosen Greisengesicht wird die extreme Faltenbildung um den eingefallenen Mund deutlich, die Nase scheint sich zu verlängern, die seitlichen Schädelgruben sind ebenfalls eingefallen und die erschlaffte Wangenmuskulatur lässt die Wangen herabhängen. Die Gesichtsproportionen sind verschoben.

Abb. 6 Bei völliger Zahnlosigkeit sind die Veränderungen des Kausystems und des Gesichtes am markantesten: Die Kieferkämme und Knochengewebe für die Muskelansätze resorbieren, der Unterkiefer nähert sich dem Oberkiefer, die Lippenabstützung geht verloren, das Lippenrot verschwindet, es entsteht das typische Greisengesicht.

Abb. 7 Im vollbezahnten Gebiss befindet sich im Zustand der zentrischen Okklusion der Kondylus in einer neutralen Lage in der Gelenkgrube. Wenn durch eine Zahnreihenverkürzung die Stützfunktion der Reihen verlorengegangen ist, kommt es zwangsläufig zu einer Fehlbelastung der Kiefergelenke. Durch die Aktivität der Kaumuskulatur wird der Gelenkkopf in die Gelenkpfanne gepresst. Das führt zu traumatischen Veränderungen der Kiefergelenke.

Abb. 8 - 9 Trifft eine Kraft den Zahn zentrisch, wird das gesamte Parodontium physiologisch auf Zug belastet. Bei transversaler Belastung und Zahnkippung steht nur ein Drittel der parodontalen Faserfläche physiologisch unter Zugbelastung (grüne Klammern), ein Drittel bleibt neutral und unbelastet, und ein Drittel wird unphysiologisch gestaucht.

Funktion zahnmedizinischer Prothesen

Als Prothesen werden alle mechanischen Vorrichtungen bezeichnet, die dem Funktionsersatz oder kosmetischen Ersatz verlorener anatomischer Gewebe dienen. Danach ist jeder Zahnersatz eine Prothese, auch eine Krone oder eine Brücke. Der Begriff partielle Prothese stellt eigentlich eine Tautologie dar, weil eine Prothese grundsätzlich ein partieller (teilweiser) Ersatz ist. Eine zweckmäßige Unterscheidung bietet die folgende Gruppeneinteilung von Zahnersatz, wobei diese Benennungen die konstruktiven Merkmale des speziellen Ersatzes betonen:

- Ersatzkronen ersetzen Zahnhartsubstanz in den verschiedensten, festsitzenden Ausführungen; im weitesten Sinn fällt hierunter auch die Füllungstherapie.

- Brückenzahnersatz ersetzt Zähne, Zahnhartsubstanz und Kieferanteile; dieser festsitzende prothetische Ersatz wird entsprechend dem üblichen Brückenbegriff fest zwischen Pfeilern aufgespannt.

- Partielle Prothese ist herausnehmbarer Zahnersatz, mit dem einzelne Zähne und Kieferanteile im Lückengebiss ersetzt werden.

- Totale Prothese ist eine herausnehmbare Vollprothese, mit der alle Zähne und fehlende Kieferanteile ersetzt werden.

Nach der Tragdauer einer Prothese wird zwischen Übergangs- oder Sofortprothesen und definitiven Prothesen unterschieden. Die Begriffe Immediatprothese und Interimsprothese bezeichnen die Sofortprothesen für eine spezielle Indikation.

Eine Immediatprothese (immediatus = unmittelbar) oder Sofortprothese wird nach einem Modell gefertigt, welches vor der Extraktion der zu ersetzenden Zähne hergestellt wurde. Die Zähne werden auf dem Modell radiert und durch eine Prothesenkonstruktion ersetzt. Unmittelbar nach der Extraktion der Zähne wird diese Sofortprothese eingesetzt.

Die Interimsprothese (interim = inzwischen) ist ein provisorischer, herausnehmbarer Zahnersatz, der unmittelbar nach Zahnextraktion als Wundverschluss hergestellt und eingesetzt wird, um die Zeit bis zur Eingliederung des definitiven Zahnersatzes zu überbrücken. Nach der Extraktion erfolgen Abformung, Modellherstellung und die Anfertigung der Prothese, die die gleichen konstruktiven Merkmale und Aufgaben besitzt, wie eine Immediatprothese.

Sofortprothesen bieten einen guten Wundverschluss und eine bessere Anpassung des Kieferkammgewebes an die Belastung, wobei beobachtet wird, dass die Schrumpfung der Kieferkammteile geringer bleibt als in Fällen ohne Versorgung mit Immediatprothesen. Sie bieten ästhetischen Ersatz bis zum Einsetzen des definitiven Zahnersatzes, sie erhalten die Bisshöhe, ermöglichen natürliche Kaubewegungen und verhindern als Platzhalter ein Verlagern von lückenbegrenzenden Zähnen. Einen weiteren Vorteil bieten diese Immediate bei der Kieferrelationsbestimmung für den endgültigen Ersatz, vor allem bei totalen Prothesen. Außerdem bleibt für den Patienten die Sprachfunktion erhalten.

Das Ziel prothetischer Versorgung ist es, verlorengegangenes Gewebe zu ersetzen und alle Funktionsstörungen, die durch Zahnverlust eintreten, zu vermeiden oder wenigstens zu vermindern. Es lassen sich somit die speziellen Aufgaben des Zahnersatzes ableiten:

Biomechanische Funktion betrifft die Wiederherstellung der geschlossenen Zahnreihe durch den Ersatz fehlender Gewebsteile. Dadurch soll die Stützfunktion innerhalb der Zahnreihe gesichert, die normale Okklusionssituation erzeugt und vorhandenes Gewebe physiologisch belastet werden.

Therapeutische Funktion umfasst das Abstoppen des begonnenen Gebissverfalls. Damit verbunden ist auch die Verzögerung oder Verhinderung der Veränderungen anderer Gewebsteile des Kausystems durch korrekte Prothesenkonstruktionen.

Prophylaktische Funktion bedeutet, Folgeschäden durch den prothetischen Ersatz zu unterbinden und zukünftigen, krankhaften Veränderungen vorzubeugen.

Regulative Funktion betrifft prothetische Maßnahmen, mit denen die Funktion eines Kausystems verbessert oder erst hergestellt wird. Dazu gehören ästhetische Aspekte und eine ungestörte Phonetik.

Konstruktionsgrundsätze und die Kriterien der Funktionsprüfung sind aus dieser allgemeinen Aufgabenbeschreibung abzuleiten. Bei der weiteren Beschreibung speziellen Zahnersatzes werden nicht nur die konstruktiven Maßnahmen erläutert, sondern auch die funktionellen Bezüge des Zahnersatzes mit einbezogen. Mögliche, daraus entstehende Fehler werden einzeln exakt untersucht.

Abb. 10 Mit der Gruppeneinteilung von Zahnersatz lässt sich das Maß des möglichen Funktionswertes verbinden, der von dem Zahnersatz im Idealfall erreicht werden kann. Mit zahnmedizinisch-technischen Mitteln lässt sich in der Einzelzahnrehabilitation ein Funktionswert von 100 % erreichen, während in der Totalprothetik mit starken Einbußen der Kaufunktion zu rechnen ist.

Füllungstherapie

Die Füllungstherapie ist eine Einzelzahnrestauration, bei der die erkrankte Zahnhartsubstanz mit gewebsverträglichem Material ersetzt wird. Füllungstherapie wird bei Zahndefekten nötig, die enstanden sind durch:

Füllungen sollen die ursprüngliche Zahnform wiederherstellen, resistent sein gegenüber Mundhöhleneinflüssen, formbeständig und gewebsverträglich sein. Sie sollen keine vom Zahn abweichende Farbe haben und kostengünstig in der herzustellung sein. Der Rand der Füllung wird in Zonen gelegt, die mechanischen Mundhygienemaßnahmen zugänglich sind oder der Selbstreinigung unterliegen. Die Füllung muss Kaubelastungen standhalten und darf nicht herausfallen. Füllungen lassen sich unterscheiden nach:

- dem Umfang der Zahnzerstörung bzw. dem Umfang der zu ersetzenden Zahnflächen;

- der Art des Füllungsmaterials, plastisches oder festes Material;

- der Art des Herstellungsverfahrens, direkte oder indirekte Herstellung.

Die Kavitätenpräparation ist die Vorbereitung des Zahnes für die Aufnahme einer Füllung. Sie erfolgt mit Ausräumung der Karies bzw. der Aufbereitung des Substanzdefektes und der Versorgung der Dentinwunde (Unterfüllung). Um die weiche kariöse Substanz durch Bohren mit geringer Drehzahl zu beseitigen, wird zunächst die harte Schmelzschicht mit hoher Drehzahl unter Wasserkühlung abgetragen. Die Kavitätenpräparation soll die Zahnhartsubstanz schonen, eine dauerhafte Verankerung für die Füllung bieten und neue Karies verhindern. Sie wird mit rotierenden Instrumenten bei niederen oder normaltourigen Umdrehungszahlen (ab 4.500 U/Min) unter Wasserkühlung durchgeführt und wird nicht bis zum Gingivasaum ausgedehnt.

Die Kavität (Aushöhlung) zur Aufnahme einer Füllung weist reguläre Merkmale auf, man unterscheidet:

- Kavitätenboden ist die zur Pulpa hin gerichtete Grenzfläche, die zur Zahnoberfläche einen Mindestabstand von 1,5 mm aufweisen soll, damit hinreichend hohe

- Kavitätenwandungen entstehen; das sind die seitlichen Begrenzungen zum Schmelz und Dentin. Die Übergänge zwischen Boden und Wandung sind abgerundet. Für plastische Füllungsmaterialien sind die Kavitätenwandungen leicht untersichgehend, für feste Füllungsmaterialien bilden Boden und Wandung nahezu 90°.

- Kavitätenrand ist die Grenze zwischen Kavitätenwand und der Zahnoberfläche; er bildet den späteren Füllungsrand. Für Gussfüllungen und für Adhäsivfüllungen aus Komposit wird der Kavitätenrand im Schmelz angeschrägt.

- Extensionsflächen sind die Kavitätenwandungen, die den senkrechten, pulpoaxialen Kavitätenboden an den Approximalflächen einfassen.

Die Kavitätenformen sind in Kavitätenklassen nach Black eingeteilt; er unterscheidet fünf Kavitätenklassen:

Kavitätenklasse I bezeichnet die okklusalen Kavitäten im Bereich der Grübchen und Fissuren bei Molaren und Prämolaren. Sie wird angewendet bei Fissurenkaries, welche punktförmig in den Fissuren beginnt und unter der Schmelz-Dentin-Grenze entlang verläuft. Es dürfen keine überhängenden Schmelzbereiche entstehen, die unter Kaudruck abbrechen.

Kavitätenklasse II beschreibt approximale Kavitäten bei Prämolaren und Molaren. Ein approximaler Defekt bei Seitenzähnen in einer geschlossenen Zahnreihe lässt sich nur von okklusal präparieren, so dass eine mehrflächige Kavität entsteht. Die okklusale Kavität wird wie die Klasse l gestaltet, während die approximale Kavität kastenförmig mit abgerundeten Übergängen präpariert wird. Die approximal-zervikale Stufe liegt senkrecht zur Kronenachse oder leicht von außen nach innen abfallend.

Kavitätenklasse III umfasst approximale Kavitäten bei Fontzähnen ohne Beteiligung der Schneidekante. Die kleine, runde Kavitätenöffnung im Frontzahnbereich wird von Iingual präpariert, wobei die Kavitätenränder breitflächig angeschrägt werden, um eine breite Haftfläche am Zahnschmelz zu erreichen.

Kavitätenklasse IV betrifft approximale Defekte bei Frontzähnen mit Beeinträchtigung der Schneidekante. Der Verlust der Schneidekante macht eine großflächige Schmelzanschrägung (1-2 mm) nötig, die meist mit einer zahnfarbenen, in Schmelz-Ätztechnik retentiv am Zahnschmelz befestigten Füllung versorgt wird.

Kavitätenklasse V benennt zahnfleischnahe Defekte an den labialen und bukkalen Zahnflächen. Zervikale Kavitäten sind allseitig von Zahnschmelz umgeben.

Füllungen mit plastischen Füllungsmaterialien

Füllungen aus plastischem Füllungsmaterial werden im direkten Verfahren vom Zahnarzt im Mund des Patienten hergestellt. Man unterscheidet dabei die provisorische Füllung als temporären Verschluss und die definitive Füllung für die Langzeitversorgung. Als provisorische, temporäre Füllungswerkstoffe werden erhärtende Substanzen in Form gebrauchsfertiger Mischungen aus Zink- und Calciumsulfat aus Tuben, Zinkoxid-Nelkenöl mit Zusätzen, warm verformbare Guttapercha verwendet.

Für definitive Füllungen werden Amalgam, Komposite, Glasionomerzemente und Blatt- bzw. Schwammgold verwendet. Die Kavitätenpräparation erfolgt wie beschrieben auf das Füllungsmaterial bezogen.

Die Amalgamfüllungen zur Kariestherapie der konservierenden Zahnheilkunde bestehen aus einer heterogenen Legierung aus Quecksilber mit anderen Metallen. Sie werden im okklusionstragenden Seitenzahnbereich und zum Aufbau von Höckern verwendet; für Frontzahnfüllungen werden Amalgamfüllungen aus ästhetischen Gründen nicht eingesetzt. Das plastische Gemisch aus Quecksilber und anderen Metallen lässt sich bequem in die Kavität stopfen und geht in die feste Form über. Die fertige Amalgamlegierung wird aus zwei Komponenten im Verhältnis 1:1 mechanisch vermischt: das flüssige Quecksilber und die Amalgam-Pulver-Feilung. Korrekt angefertigte Amalgamfüllungen sind sehr langlebig und geben nur geringe Mengen Quecksilber ab. Quecksilber bildet mit festen Metallpulvern Legierungen, die als Amalgame bezeichnet werden. Amalgame stehen in dem Verdacht, gesundheitsschädigend zu sein, weil auch ausgehärtete Amalgamfüllungen geringe Spuren von Quecksilber freisetzen. Messungen von Hg im Speichel, Blut und Urin stellen einen Zusammenhang zwischen der Konzentration anorganischer Hg-Verbindungen und der Anzahl der Amalgam-gefüllten Zähne her. Für Kinder bis 6 Jahre und Schwangere sowie bei Patienten mit Nierenerkrankungen sind Amalgamfüllungen nicht geeignet. Wegen der Gefährdung durch Quecksilberdämpfe und ihrer chemischen Affinität zu Edelmetallen werden sie selten verwendet. Ebenso wird Amalgam im direkten Kontakt mit Metallkronen durch elektrogalvanische Korrosion Quecksilber freisetzen. Die Kompositfüllung besteht aus zahnfarbenem Kunststoff, der durch anorganische Füllkörper verstärkt ist. Das Komposit wird im plastischen Zustand in die Kavität gefüllt und härtet chemisch oder unter UV-Licht aus. Komposit ist mechanisch nicht so widerstandsfähig wie Amalgam, es schrumpft während der Polymerisation und hat eine große Wärmeausdehnung. Sie sind für Seitenzahnfüllungen nicht so gut geeignet wie für den Frontzahnbereich. Bei kleinen okklusalen Kavitäten können sie angewendet werden, wenn die Antagonistenkontakte auf der natürlichen Zahnhartsubstanz liegen. Komposit-Füllungen werden in der Schmelzätztechnik adhäsiv-retentiv mit dem Zahnschmelz verbunden, wozu die Kavität absolut trockengelegt werden muss (Kofferdam).

Mit der Präparation von mechanischen Retentionen (Rillen, Haftpunkte) und mit Dentinhaftvermittlern wird die Randspaltbildung bei den Kompositfüllungen unterbunden. Außerdem wird eine dichte und säurefeste Unterfüllung gesetzt, um die Pulpa vor dem Kunststoffmonomer bzw. Phosphorsäure (Ätzgel) zu schützen. Das Komposit-Material wird schichtweise aufgebracht, ausgearbeitet, poliert und bietet dann eine randdichte und ästhetisch anspruchsvolle Füllung. Glasionomerzementfüllungen sind für kleine Kavitäten möglich. Glasionomerzemente haften gut am Dentin und Schmelz, so dass eine randspaltfreie Füllung entsteht. Zemente lassen sich nicht polieren, sie sind lichtundurchlässig und nicht abrasionsfest. Die Anwendung beschränkt sich auf schmelzbegrenzte Zahnhalskavitäten sowie auf Kavitäten im Wurzelzement. Als Unterfüllungsmaterial und für Aufbauten bei Kronenstümpfen wird Glasionomerzement hauptsächlich angewandt.